En skulder er aldrig kun en skulder, og der kan være mange faktorer på spil når man skal finde løsningen på et skulderproblem. Her får du et overblik over nogle af dem.

Skulderen er kroppens mest bevægelige led og spiller en afgørende rolle i alle bevægelser af arme og overkrop, ligesom den indgår i helkropsbevægelser som gang og løb. Får vi smerter eller nedsat bevægelighed i skulderen, vil det derfor ofte give væsentlige begrænsninger i vores hverdag. Noget som oplagt fører til et indædt ønske om at få stillet en diagnose, der kan føre til en konkret og hurtig løsning på problemet, så vi kan komme videre med vores liv.

Men så enkelt er det desværre ikke altid, fortæller Henrik Bach. Han er fysioterapeut hos FysioDanmark Skive og har undervist på den muskuloskeletale videreuddannelse for fysioterapeuter igennem 14 år, hvor han har fulgt udviklingen på skulderområdet nøje.

– Hvis vi går bare fem år tilbage, var tilgangen til skuldersmerter at gå meget i dybden med at undersøge de specifikke strukturer. En dygtig fysioterapeut benyttede en lang række specifikke tests, som tilsammen førte til en mere eller mindre konkret diagnose, som så dannede udgangspunktet for en behandlingsplan, siger Henrik Bach, som efter 22 år i branchen fuldt ud forstår patienternes behov for klar besked om hvad de fejler, hvad kan der gøres ved det, og hvor længe det vil tage.

Men i takt med at forskningen har taget fart, har det dels vist sig at mange tests ikke kan tillægges den validitet – videnskabelige troværdighed – som man har troet, dels at det giver en bedre forståelse at se mere bredspektret og individuelt på problemer i skulderområdet, fortæller han.

– Skulderen består ikke alene af en kompleks sammenhæng af knogler, led, muskler, sener og væv; den sidder også fast på en krop som den skal interagere med, og kroppen tilhører et menneske, som har sin egen genetik og historik, særlige bevægemønstre og vaner, og en adfærd og livsstil som der også skal tages højde for. Oven i alt dette kan der være andre tilstande eller sygdomme der spiller ind, siger Henrik Bach. At have ondt i skulderen er med andre ord en langt mere kompleks situation end blot en afgrænset vævsskade.

– Det er vigtigt at tage højde for alle elementerne hvis man skal forebygge og afhjælpe skuldersmerter. Det stiller store krav til fysioterapeuten, men på den måde kan vi hjælpe patienten videre langt bedre end vi kunne tidligere, fortæller han.

Hvad fejler jeg?

For at kunne svare på spørgsmålet ”Hvad fejler jeg”, vil fysioterapeuten i sin første konsultation bruge god tid på at tale med dig om dine symptomer og eventuelle årsager til skaden, men også om dine tanker, planer og din situation i øvrigt. Dernæst vil han eller hun foretage en fysisk undersøgelse, og før du forlader klinikken, vil I have en bedre fornemmelse af hvad der er på spil, og fysioterapeuten vil typisk give dig nogle gode råd og anvisninger med, fortæller Henrik Bach.

– Det første jeg typisk gør, er at screene for om der kan være alvorlige tilstande på spil. Det er heldigvis yderst sjældent – i mindre end 1 pct. tilfælde – men cancerformer som brystkræft og lungekræft kan give symptomer i skulderområdet. Dertil kommer at skuldersmerter i 4-5 pct. af tilfældene kan skyldes gigtsygdomme eller lignende, og her vil en særlig udredning også være nødvendig.

– Når disse tilstande er udelukket, vil jeg ud fra min undersøgelse kunne inddele skulderproblemet i en af fire kategorier, forklarer Henrik Bach: Ikke-skulder, løs skulder, stiv skulder og svag skulder.

Ikke-skulder: Når skuldersmerter ikke handler om skulderen

Ikke sjældent kan oprindelsen til smerter eller nedsat bevægelse i skulderen findes et andet sted, som oftest i nakken eller brystryggen.

– Derfor kigger vi også på – og spørger ind til – funktionen andre steder i kroppen. Oplever du eksempelvis også smerter i nakken, og stråler smerterne ud i armen? Her er reglen at hvis der er smerter ud i underarm, hånd og/eller fingre, så er det nakken og ikke skulderen som er problemets arnested, fortæller Henrik Bach. Hvis smerterne derimod stammer fra brystryggen, vil der typisk være symptomer i forbindelse med vejrtrækning.

Hvis skuldersymptomerne kan forbindes til en anden del af kroppen, vil handleplanen naturligvis blive anderledes, og det understreger hvorfor en grundig udredning er så væsentlig, påpeger Henrik Bach.

Løs skulder

Det er som regel let at genkende en løs skulder. Du vil typisk opleve skulderen som ustabil – det kan føles som om leddet rutsjer, især i forbindelse med løft eller når du skal skubbe til noget. Der vil næsten altid ligge et traume forud, fx et kraftigt vrid eller fald, og meget ofte vil man have været omkring skadestue, røntgen eller andet. Til denne kategori hører tilstande som man typisk vil kalde for ”skulder af led”, ”instabil skulder”, ”SLAP-læsion” mv.

– En løs skulder kan langt hen ad vejen betragtes som en forstuvning, og ligesom ved en forstuvet ankel kan ledbånd, ledkapsel og andre strukturer være overrevet eller læderet, alt efter hvor alvorlig skaden er; der kan være hævelse, og der er brug for ro til at kroppens egen helingsmekanisme kan arbejde. Den helingsproces tager tid, men man kan på forskellige måder understøtte den , fortæller Henrik Bach.

En mindre og atypisk gruppe af løse skuldre skyldes ikke traumer, men et hypermobilt (overbevægeligt) skulderled eller generel hypermobilitet, og her vil tilgangen igen være en anden. Der forskes fx lige nu på Syddansk Universitet i hvordan tung styrketræning kan hjælpe netop den hypermobile skulder.

Stiv skulder

Du er næppe i tvivl, hvis din skulder er stiv. Det betyder nemlig at du fx ikke kan løfte armen helt op over hovedet eller dreje den helt ud til siden. Det kan også føles som om der er modstand på dine bevægelser.

Du kan genkende en stiv skulder på at din bevægelighed er ens, uanset om du får hjælp til bevægelsen eller ej – den aktive og passive bevægelighed er den samme. Denne form for stivhed i skulderen skyldes næsten altid en af to ting: En frossen skulder, hvis du er under 45-50 år, eller artrose, hvis du er 60+.

Udtrykket frossen skulder bruges af og til i flæng om en tilstand af stiv og smertefuld skulder, men en såkaldt ægte frossen skulder er en tilstand der opstår uden kendt årsag og har et helt fast udviklingsforløb i tre faser, som strækker sig over samlet 1,5 til 3 år. Der er netop nu mange nye teorier om årsagssammenhængen, fortæller Henrik Bach, og det kan muligvis ændre på hvordan vi fremover vil tilgå den frosne skulder. Men som udgangspunkt kan man ikke gøre noget for at forkorte perioden, men man kan gøre noget for at fungere bedst muligt med tilstanden og holde såvel skulderen som resten af kroppen så godt i gang som muligt.

Skyldes stivheden artrose, ved vi fra projektet GLA:D (Godt Liv med Artrose i Danmark, red.) at træning, bevægelse og patientuddannelse er effektivt.

Svag skulder

En svag skulder er noget rigtig mange af os vil opleve på et tidspunkt. Og her taler vi ikke om generelt at være utrænet eller i dårlig form, men at det eksempelvis pludselig føles tungere at løfte kaffekanden eller skubbe en tung dør op.

– Skulderen kan føles stiv, fordi det fx kan være svært at sætte noget op på en høj hylde, men forskellen på den stive skulder og den svage er at hvis du får hjælp til at løfte armen, kan den godt bevæge sig, forklarer fysioterapeuten.

Til denne kategori hører senesmerter,  seneoverbelastninger (tendinopatier) og andre tilstande hvor væv, muskler og sener er blevet for lidt eller for meget belastede. Det tager tid at restituere, og man må i en periode tilpasse sine aktiviteter – fx skrue ned for eller helt undgå visse aktiviteter og derfra langsomt bygge op igen.

I nogle tilfælde kan ultralydsscanning hjælpe med at præcisere diagnosen, eksempelvis ved mistanke om at der er opstået små sprængninger (rupturer) i senen, som kan få indflydelse på prognosen og behandlingsplanen.

Din livsstil spiller en rolle

Der er stigende evidens for at vores livsstil, adfærd og øvrige psykologiske forhold spiller en ikke ubetydelig rolle for hvor effektivt vi kan forebygge og bekæmpe smerter og dysfunktioner i bevægeapparatet (skuldre, ryg, nakke mv.).

– Man kan måske tænke: Hvad kommer det min skulder ved hvad jeg spiser, eller om jeg ryger? Men livsstilsfaktorer som kost, rygning, alkohol, motion og stress (KRAMS, red.) påvirker os på utallige måder. Kosten påvirker blandt andet vores stofskifte, som har indflydelse på muskler og led, rygning påvirker vores blodkar negativt, hvilket giver ringere vilkår for kroppens helingsprocesser, stress udløser stresshormoner som også påvirker blodkar mv. og tillige kan føre til dårlig søvn og kost – og så fremdeles. Alt i alt får livsstilen indflydelse på din prognose, herunder hvor lang tid det vil tage dig at komme over din skulderskade, forklarer Henrik Bach.

Adfærd – hvilken type er du?

Overordnet kan man i denne sammenhæng dele os mennesker i to typer: Confronteren, som helst undgår at lytte til kroppens signaler eller lægens gode råd, og bare knockler på derudaf. Og i den anden ende af spektret Avoideren, som omvendt er ængstelig for smerter og bevægelse og derfor helst undgår aktivitet og bevægelse.

“En confronter skal hjælpes til at dæmpe sine aktiviteter, tage den med ro og bygge langsomt op.”

– Avoideren skal have hjælp til at forstå – og erfare – at bevægelse ikke er farligt, og skal i trygge rammer skubbes i gang med fysisk aktivitet, forklarer Henrik Bach.

– En ikke ubetydelig undergruppe er de mennesker som er såkaldt sensitiverede. Her er der tale om mennesker hvis nervesystem er blevet overfølsomt, så det eksempelvis forveksler sanseinput som berøring med smerte, dvs. en let berøring eller bevægelse kan helt konkret gøre ondt. De har brug for et særligt tilrettelagt forløb, hvor vi begrænser den manuelle berøring i behandlingen og hjælper dem med at tilpasse deres daglige aktiviteter. Altså igen – vidt forskellige tilgange alt efter hvem man er, uddyber fysioterapeuten.

Vi kan naturligvis ikke putte os alle i enten den ene eller den anden kasse, tilføjer han, men de fleste af os vil tendere til den ene eller anden type?

Psykosociale forhold – vi skal kunne fungere i hverdagen

Når vi får en skade, er det ikke blot smerterne eller funktionsindskrænkningen der fylder, men også hvordan disse indvirker på vores liv. Kan vi passe vores arbejde? Kan vi passe familien, vennerne, fritidsaktiviteterne? Og hvis ikke, hvilke konsekvenser har det så? Det er helt naturligt at smerter og skader kan forårsage tristhed eller i værste fald depression, eller måske at man trækker sig socialt. Og alt dette influerer på behandlingsforløbet:

– Hvis din største bekymring er angsten for at blive fyret, så er det vigtigste lige nu måske at finde en løsningsmodel på den udfordring. Kan vi fx udarbejde en plan for hvordan du kommer tilbage på jobbet?, forklarer Henrik Bach.

– Er du eksempelvis tømrer, vil det måske være umuligt i en periode at lave arbejde hvor armene er løftet, fx montere lofter. Men måske er der en anden funktion du kan varetage indtil det går bedre. Eller måske kan du klare din normale funktion i 3 timer, men ikke 6. Det er ofte muligt at finde en løsning til glæde for både arbejdspladsen og patienten.

Komorbiditet – hvad er ellers på spil?

Rigtig mange danskere – næsten 2 ud af 3 voksne – lider af en kronisk sygdom eller tilstand, og mange endda af mere end én. Dertil kommer at skavanker man har haft tidligere i livet, i nogle tilfælde kan spille ind på den aktuelle. Generelt kan man desværre sige at jo flere udfordringer der er, jo dårligere er prognosen, også for skulderen, lyder det fra fysioterapeuten.

Et samlet overblik over de faktorer der er i spil, kan omvendt gøre det nemmere at identificere områder hvor det er muligt at sætte ind, og dermed forbedre sin prognose.

Der er altid noget du kan gøre

Sammenfattende kan det der måtte være galt med din skulder, ikke altid omsættes til en fastdefineret diagnose og løsning, og en bredspektret faglig undersøgelse og kortlægning af din situation vil være afgørende for hvad dels fysioterapeuten, dels du selv kan gøre for at forbedre din situation, men også for hvor lang tid det vil tage før din skulder igen fungerer tilfredsstillende. Det du altid kan være sikker på, er at det betyder noget hvordan du håndterer din situation, og at du selv kan gøre en stor positiv forskel!

Læs om skuldertræning her.